Author: Giuseppe Conforto
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DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
alla selezione pubblica, per titoli ed esami, per l’assunzione con contratto di lavoro a tempo pieno e indeterminato di un farmacista direttore di farmacia (livello 1° super CCNL  farmacie aziende municipalizzate t.u. 21.5.2014).
(in carta libera)
All’Amministratore Unico
della SERVIZI FARMACEUTICI BRINDISI SRL
Via Grazia Balsamo, 2
72100 Brindisi

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________ nato/a a ____________il ______________ e residente a ________________________________________  in Via/Piazza _______________________________________ n.______ C.F. __________________, Stato civile _____________________ Tel. __________________  Cell. ______________________ e-mail____________________________________ PEC ___________________________________ 
presa visione del bando di selezione per titoli ed esami per il conferimento di un posto di “Farmacista direttore di farmacia” (livello 1° super CCNL), con rapporto di lavoro a tempo pieno e indeterminato, presso la SERVIZI FARMACEUTICI BRINDISI SRL,

CHIEDE

di essere ammess__ a parteciparvi e a tale scopo - consapevole delle responsabilità civili e penali previste dagli artt. 75 e 76 del DPR 28/12/2000 n. 445, per falsità in atti e dichiarazioni mendaci - DICHIARA quanto segue (depennare le dichiarazioni non pertinenti):

•	che le proprie generalità sono quelle sopra riportate;
•	il possesso della cittadinanza italiana;
(oppure) la cittadinanza del seguente Stato della Unione Europea : ______________________
e adeguata conoscenza della lingua italiana; 
•	di godere dei diritti civili e politici (per i cittadini dell’Unione Europea, anche negli Stati di appartenenza o provenienza) e di essere iscritto/a nelle liste elettorali nel Comune di ___________________________;
•	il possesso del titolo di studio di cui all'art. 1 del bando, e precisamente:
Laurea in _____________________________________________________________________
Conseguita il ___/___/_____ presso ______________________________________________, 
con votazione finale di ___________________;
•	⁯di aver conseguito in data _______________ l’Abilitazione di Stato all'esercizio della professione di farmacista;
•	⁯di essere iscritt__ all’Albo Professionale presso all'Ordine dei Farmacisti della Provincia di ____________________, data di iscrizione _____________,numero di iscrizione ________;
•	di avere adeguata conoscenza della lingua inglese;
•	di avere adeguata conoscenza dell'uso delle apparecchiature e delle applicazioni informatiche più diffuse; 
•	di essere in posizione regolare nei confronti dell’obbligo di leva e di quelli relativi al servizio militare volontario (per i candidati cittadini italiani di sesso maschile nati entro il 31/12/1985) in quanto (specificare se assolto, esente, riformato, soprannumerario, ecc.):_______________;
•	di non aver riportato condanne penali (applicazioni di pena ex art. 444 c.p.p.) e di non essere stato interdetto o sottoposto a misure di sicurezza o di prevenzione;  
•	di non avere procedimenti penali in corso; 
•	di non aver riportato sanzioni disciplinari superiori alla censura; 
•	di possedere i seguenti titoli che danno diritto a fruire della preferenza, a parità di merito, con altri concorrenti (selezionare la casella interessata):
•	insigniti di medaglia al valor militare; 
•	mutilati ed invalidi di guerra ex combattenti; 
•	mutilati ed invalidi per fatto di guerra; 
•	mutilati ed invalidi per servizio nel settore pubblico e privato; 
•	orfani di guerra; 
•	orfani dei caduti per fatto di guerra; 
•	orfani dei caduti per servizio nel settore pubblico e privato; 
•	feriti in combattimento; 
•	insigniti di croce di guerra o di altra attestazione speciale di merito di guerra, nonché i capi di famiglia numerosa; 
•	figli dei mutilati e degli invalidi di guerra ex combattenti; 
•	figli dei mutilati e degli invalidi per fatto di guerra; 
•	figli dei mutilati e degli invalidi per servizio nel settore pubblico e privato; 
•	genitori vedovi non risposati, i coniugi non risposati e le sorelle ed i fratelli vedovi o non sposati dei caduti di guerra;
•	genitori vedovi non risposati, i coniugi non risposati e le sorelle ed i fratelli vedovi o non sposati dei caduti per fatto di guerra;
•	genitori vedovi non risposati, i coniugi non risposati e le sorelle ed i fratelli vedovi o non sposati dei caduti per servizio nel settore pubblico o privato;
•	coloro che abbiano prestato servizio militare come combattenti; 
•	coloro che abbiano prestato lodevole servizio a qualunque titolo, per non meno di un anno nell'amministrazione che ha indetto il concorso; 
•	coniugati e non coniugati con riguardo al numero dei figli a carico (n. di figli __); 
•	invalidi e mutilati civili; 
•	militari volontari delle Forze armate congedati senza demerito al termine della ferma o rafferma.
	
•	(eventuale) di essere portatore di handicap, 
di necessitare del seguente tipo di ausilio per gli esami: __________________ 
e dei seguenti tempi necessari aggiuntivi: _________________________
come debitamente documentato dalla seguente certificazione allegata:__________________;
•	(eventuale) il possesso, ai sensi dell’art. 25 – comma 9 – della legge 11.8.2014 n. 114, del requisito di cui all’art. 20 comma 2-bis della Legge n. 104 del 5/2/1992 (persona affetta da invalidità uguale o superiore all’80%), ai fini dell’esonero dalla partecipazione all’eventuale prova preselettiva, come risultante dalla seguente certificazione allegata: ____________________________________________________________________; 
•	di essere in possesso della idoneità psico-fisica al servizio continuativo ed incondizionato nella mansioni proprie della qualifica di farmacista direttore e di essere esente da tossicodipendenze ed alcool-dipendenza; 
•	di non essere stato licenziato/a per motivi disciplinari, destituito/a o dispensato/a dall'impiego presso enti locali o aziende pubbliche o private con provvedimento definitivo; 
•	di aver effettuato il versamento del contributo spese pari a 30,00 euro (trenta/00 euro), non rimborsabili, come da allegata ricevuta;
•	di non aver superato del limite massimo di età previsto dalle norme vigenti per il collocamento a riposo;
•	di possedere i seguenti titoli vari (indicare dettagliatamente tutti i dati necessari per una eventuale verifica di veridicità, quali data di conseguimento, ente che lo ha rilasciato, ecc. ):
•	pubblicazioni scientifiche : ______________________________________________
____________________________________________________________________
•	idoneità in concorsi per esami a posti di livello pari o superiore a quello del posto messo a bando: _______________________________________________________
____________________________________________________________________
•	titoli post-laurea con esame finale (master, corsi di perfezionamento, scuole di specializzazione, ecc.):_________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
•	dottorato di ricerca in __________________________________________________
____________________________________________________________________
•	di aver maturato almeno cinque anni di servizio in qualità di farmacista collaboratore (oppure con qualifica superiore) presso farmacie private o municipalizzate, come di seguito specificato (indicare tutti i periodi di servizio, anche ai fini della valutazione dei titoli):
Farmacia: ____________________________
con sede in ______________________________ via ________________________n.____
Inquadramento contrattuale (in caso di qualifica superiore) ___________________________ 
CCNL applicato: ___________________________________________
Periodo di lavoro: dal ___/___/_______ al ___/___/_______
Regime orario (se part-time indicare la percentuale): _____________________________

Farmacia: ____________________________
con sede in ______________________________ via ________________________n.____
Inquadramento contrattuale (in caso di qualifica superiore) ___________________________ 
CCNL applicato: ___________________________________________
Periodo di lavoro: dal ___/___/_______ al ___/___/_______
Regime orario (se part-time indicare la percentuale): _____________________________

Farmacia: ____________________________
con sede in ______________________________ via ________________________n.____
Inquadramento contrattuale (in caso di qualifica superiore) ___________________________ 
CCNL applicato: ___________________________________________
Periodo di lavoro: dal ___/___/_______ al ___/___/_______
Regime orario (se part-time indicare la percentuale): _____________________________

Farmacia: ____________________________
con sede in ______________________________ via ________________________n.____
Inquadramento contrattuale (in caso di qualifica superiore) ___________________________ 
CCNL applicato: ___________________________________________
Periodo di lavoro: dal ___/___/_______ al ___/___/_______
Regime orario (se part-time indicare la percentuale): _____________________________

Farmacia: ____________________________
con sede in ______________________________ via ________________________n.____
Inquadramento contrattuale (in caso di qualifica superiore) ___________________________ 
CCNL applicato: ___________________________________________
Periodo di lavoro: dal ___/___/_______ al ___/___/_______
Regime orario (se part-time indicare la percentuale): _____________________________

__ sottoscritt__ dichiara inoltre:
1)	di essere disponibile all’assunzione anche immediatamente dopo l’approvazione della graduatoria definitiva;
2)	di essere consapevole che l'assunzione rimane subordinata, altresì, ai limiti imposti dalle disposizioni legislative vigenti e da motivate esigenze di organizzazione;
3)	di avere preso visione e di accettare in modo pieno ed incondizionato le disposizioni contenute nell’avviso di selezione e nel Regolamento per la selezione del personale, in particolare quelle relative alla facoltà, in capo alla Società, di annullare, revocare o modificare l’avviso di selezione e di prorogare il termine fissato per la presentazione delle domande;
4)	di essere consapevole che tutte le comunicazioni/convocazioni inerenti alla presente procedura verranno effettuate, con valore di notifica a tutti gli effetti di legge, mediante avvisi pubblicati sulla home-page del sito web www.farmaciecomunalibrindisi.it  ;
5)	di autorizzare la Servizi Farmaceutici Brindisi Srl, ai sensi della vigente normativa sulla privacy, al trattamento dei dati personali secondo quanto previsto all’art. 9 dell’avviso;
6)	di allegare alla presente domanda:
•	copia fotostatica di un documento d'identità in corso di validità;
•	ricevuta relativa al versamento di euro 30,00 (euro trenta), per contributo spese di selezione non rimborsabili;
•	il proprio curriculum professionale, debitamente datato e sottoscritto;
•	documentazione attestante il possesso dell’anzianità di servizio di 5 anni prescritta per l’ammissione alla procedura (estratto contributivo INPS, attestati di servizio, contratti di lavoro, CUD, ecc.)
•	altro (ad esempio: copia delle pubblicazioni scientifiche, delle determinazioni di idoneità nei concorsi, degli attestati di partecipazione a corsi, degli ulteriori titoli di studio, ecc.)
Fermo restando che __ sottoscritt__ accetta che tutte le comunicazioni/convocazioni inerenti alla presente procedura selettiva verranno effettuate mediante avvisi pubblicati sulla home-page del sito web www.farmaciecomunalibrindisi.it, dichiara che eventuali comunicazioni potranno essere inviate,  a discrezione della Società,  al seguente indirizzo:
Comune: __________________, Provincia ____, CAP _______, Via: ____________________ n.___ _______ ovvero tramite messaggistica al n. di cell. _____________________ ovvero al seguente indirizzo di email/P.E.C.: ____________________________________________________________
e si impegna a comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione.

Data ____________ Luogo ________________

Firma __________________